Uso de Mapeo de Ganglio Centinela (SLN) y Trazadores Fluorescentes en Cáncer Ginecológico: Una Revisión de Nuevas Técnicas y Avances

El mapeo de ganglio centinela (SLN) ha revolucionado el manejo de pacientes con melanoma y cáncer de mama, y en los últimos años, ha extendido su aplicación a otros tumores sólidos, incluidos los cánceres ginecológicos. En este contexto, el verde indocianina (ICG), junto con la imagenología fluorescente en tiempo real de infrarrojo cercano, ha demostrado ser una herramienta indispensable para la detección de ganglios centinelas, mostrando una alta tasa de detección, tanto unilateral como bilateral. Varios estudios multicéntricos han confirmado los resultados positivos del ICG en cáncer ginecológico, destacando sus ventajas sobre otros métodos tradicionales de mapeo.

El mapeo de SLN en cáncer ginecológico tiene el potencial de mejorar la estadificación de la enfermedad con menor morbilidad, lo que representa un beneficio tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. Combinado con un enfoque laparoscópico mínimamente invasivo, el mapeo de SLN es más ampliamente aplicable y constituye una alternativa válida a la cirugía robótica, especialmente en países y centros sin acceso a plataformas robóticas. [https://doi.org/10.1016/j.jmig.2015.09.022]

Cáncer ginecológico: tipos y su relación con el mapeo de SLN

En cáncer ginecológico, el cáncer endometrial es el más común, mientras que el cáncer de cérvix es el cuarto tipo de cáncer maligno más frecuente en mujeres, especialmente en países en desarrollo. La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es la principal causa de cáncer cervical, siendo responsable del 90-100% de los casos en mujeres menores de 35 años. El cáncer cervical se clasifica en dos tipos principales: adenocarcinoma (AC) y carcinoma de células escamosas (SCC), siendo este último el más prevalente, con una tasa de ocurrencia del 70%. [https://doi.org/10.1016/j.ccr.2004.05.029]

La estadificación de la enfermedad en cáncer de cérvix depende en gran medida del estado de los ganglios linfáticos pélvicos, un factor pronóstico clave. La tasa de supervivencia a cinco años cae del 92% al 64% cuando la infiltración a los ganglios linfáticos pélvicos es positiva. En estadios tempranos (FIGO IA2, IB1, IIA), las guías recomiendan realizar una linfadenectomía pélvica para identificar metástasis y ajustar el tratamiento. Sin embargo, no se indica linfadenectomía en estadio 1A1 sin invasión del espacio linfovascular, debido a la baja incidencia de metástasis ganglionares (<1%). https://doi.org/10.1046/j.1525-1438.2000.010004305.x

Evolución en la estadificación del cáncer de cérvix y el mapeo de SLN

Durante muchos años, la linfadenectomía pélvica fue el estándar en la estadificación ganglionar de los estadios tempranos del cáncer de cérvix. Sin embargo, este enfoque está asociado con varios efectos secundarios y morbilidades, como formación de linfoceles, linfedema, tiempos quirúrgicos más largos y un mayor número de complicaciones intraoperatorias en comparación con el mapeo de SLN.

En octubre de 2018, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia introdujo una nueva clasificación para la estadificación del cáncer de cérvix, destacando la implicación de los ganglios linfáticos como uno de los factores pronósticos más importantes en mujeres con cáncer de cérvix en estadio temprano. En esta nueva clasificación, cualquier paciente con ganglios linfáticos positivos es automáticamente reclasificada en estadio IIIC, lo que resalta la importancia de evaluar los ganglios linfáticos para personalizar el tratamiento y decidir entre cirugía o quimio-radioterapia.https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003311

El mapeo de SLN se ha convertido en una práctica común y recomendada para la estadificación quirúrgica del cáncer de cérvix en estadios tempranos, ya que permite identificar ganglios pélvicos involucrados en el drenaje del tumor cervical. Aunque el drenaje ganglionar no es uniforme, se ha observado que hasta el 80% de los SLN resecados se localizan en la región externa y obturatriz, mientras que algunos ganglios se encuentran en áreas atípicas, como los ganglios para-aórticos, iliacos comunes, paramétricos y pre-sacros, que no se resecan en una linfadenectomía pélvica sistemática. https://doi.org/10.3390/cancers16152626

ICG
El ICG (verde de indocianina) es un colorante fluorescente soluble en agua, cuya presentacion comercial es en forma de polvo liofilizado, que requiere disolución en agua antes de su inyección. Una vez en el torrente sanguíneo, el colorante se une rápidamente a proteínas y, tras ser metabolizado por el hígado, se elimina a través del sistema biliar, con una vida media de 2 a 4 minutos. Utilizado en medicina desde finales de los años cincuenta, el ICG ha demostrado tener efectos secundarios en muy raras ocasiones. De un total de 240.000 administraciones de ICG, solo se reportaron cuatro reacciones de intolerancia (1/60.000 casos). Recientemente, Capasso et al. publicaron un artículo sobre la seguridad del ICG en la detección del ganglio centinela en investigaciones sobre cáncer de endometrio. Entre 923 pacientes, 10 (1,1%) desarrollaron reacciones cutáneas transitorias en los 7 días posteriores, aunque no se pudo establecer una relación concluyente con el uso de ICG. [http://dx.doi.org/10.1097/JS9.0000000000001318]

El uso de ICG para detectar el ganglio centinela (SLN) en el cáncer de cérvix tratado con cirugía abierta permite una detección bilateral, una sensibilidad y un valor predictivo negativo comparables a los de la cirugía mínimamente invasiva o a la cirugía abierta que utiliza otros trazadores, como el tinte azul o los radiocoloides. Las ventajas del ICG en comparación con otros trazadores: bajo riesgo de reacción alérgica en comparación con el colorante azul; la posibilidad de realizar la biopsia del ganglio centinela (SLN) en un solo paso durante la cirugía y la ausencia de exposición del paciente a radiación ionizante en comparación con los trazadores radiactivos; por último, permite una visualización en tiempo real de los canales linfáticos, lo convierten en una herramienta prometedora para la detección del SLN en una era donde la cirugía abierta y la biopsia del SLN se han convertido en una parte esencial del tratamiento personalizado para el cáncer de cuello uterino. [https://doi.org/10.1007/s00432-020-03393-6]

El ICG parece tener ventajas en comparación con el colorante azul porque a diferencia del colorante azul, el ICG no tiñe el campo operatorio y, debido a su estructura química, parece tener una mejor penetración en los tejidos en comparación. Esto es particularmente importante en pacientes obesos, que a menudo presentan un retroperitoneo graso y sangrante. Además, al activar la imagen de infrarrojo cercano, los canales linfáticos se vuelven visibles, lo que permite localizar los ganglios linfáticos centinelas (SLNs) cuando ocurre una vía de drenaje atípica. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2015.09.022]

El uso de la linfadenectomía pélvica guiada por ICG para el cáncer de endometrio (EC) o el cáncer cervical (CC) puede permitir aumentar el número de ganglios linfáticos extirpados y ser más preciso y exacto en la disección de los ganglios linfáticos drenantes.[https://doi.org/10.3390/ijerph20043476]

El mapeo de SLN con ICG no solo mejora la precisión en la identificación de ganglios drenantes, sino que también reduce la morbilidad asociada a la linfadenectomía tradicional, como linfedema y formación de linfoceles. Su combinación con técnicas laparoscópicas mínimamente invasivas lo convierte en una opción viable en centros sin acceso a cirugía robótica. El ICG representa una herramienta prometedora en la era del tratamiento personalizado del cáncer ginecológico, optimizando la estadificación y reduciendo los riesgos para las pacientes.